Aivolisäkesairauksien diagnosointi

Diagnosointi:

Epäilyn aikuisen aivolisäkesairaudesta ja tutkimukset sen diagnosoimiseksi ja poissulkemiseksi, käynnistää yleensä jokin aivolisäkesairauksien tyypillinen oire, kuten kasvuhäiriö, seksuaalisen mielenkiinnon katoaminen, potenssihäiriö, hedelmättömyys, kuukautishäiriöt, maidonvuoto, selittämätön painonnousu, poikkeuksellinen ulkomuoto (kuukasvoisuus, isot kädet &jalat, karkeat kasvonpiirteet), lihassurkastuma, kalpea iho, liiallinen hikoaminen, öljyinen iho tai osteoporoosi. Tutkimukset saattaa käynnistää, myös jokin paikallis- ja neurologinen oire, kuten päänsärky, näköhäiriöt, näkökenttämuutokset, silmälihasten halvaus, kasvohermon halvaus, aivonesteen vuoto nenästä tai temporaalinen epilepsia.

Eri aivolisäsairauksiin liittyy erilaisia kyseiselle sairaudelle tyypillisiä oireita, riippuen siitä aiheuttaako oireita yhden tai useamman aivolisäkehormonin puute vai liikatuotanto, joten potilaalla harvoin esiintyy kaikkia näistä oireista yhtä aikaa. Kyseiset oireet voivat myös liittyä muihinkin, kuin aivolisäkesairauksiin. 1, 2,3, 4)

Aivolisäkesairauksien diagnosointi perustuu potilaan tutkimiseen, hormonimäärityksiin laboratoriokokein ja aivolisäkkeen kuvaamiseen. Tutkimuksissa pyritään selvittämään onko sairaus aiheuttanut paikallisoireita sekä aivolisäkehormonien liikatuotantoa tai hormonipuutoksia. Toisinaan aivolisäkesairaus löydetään sattumalta muusta syystä tehdystä pään MRI/TT –kuvauksessa. 3, 4)

Aivolisäkkeen tuottamien hormonien tai niiden kohderauhasten erittämien hormonien pitoisuuksia tutkitaan yleensä aamulla otettujen peruslaboratoriokokeiden avulla. Aivolisäkkeen toimintaa voidaan myös tutkia myös ns.stimulaatio- ja jarrutuskokeilla, joita tehdään silloin, jos peruslaboratoriokokeet antavat viitteitä aivolisäkesairaudesta ja diagnoosia halutaan varmentaa. 4)

 

Aivolisäke-kilpirauhasakselin tutkiminen:

Peruslaboratoriokokeita ovat S/P-TSH, S/P-T4-V, S/P-T3-V. Näitä kokeita käytetään kilpirauhasen liikatoiminnan (hypertyeroosi) ja vajaatoiminnan (hypotyreoosi) diagnosoinnissa ja tyroksiinihoidon seurannassa.

Aivolisäkeperäisessä hypotyreoosissa TSH on joko viitealueella tai sen alapuolella, ja hypertyreoosissa se on joko viitealueella tai sen yläpuolella.” 4-s.184)

TSH:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab 0,5 – 3,6 mU/l. 6)

TSH-arvon viittaama toimintahäiriö varmennetaan mittaamalla vajaatoiminta ja liikatoiminta epäilyssä T4 ja/tai T3 arvo. 4) ”Käänteis-T3 (reverse T3, rT3) -määrityksestä ei ole apua diagnosoinnissa.” 7)

T4-V arvo kohoaa hypertyreoosissa ja laskee hypotyreoosissa.”6)

T4-V:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on aikuisella esim. Huslab 9-19. 6)

”Kohonneet T3-V arvot viittaavat hypertyreoosiin.” 6) Vajaa-toiminnassa se soveltuu lähinnä vain tyroksiinikorvaushoidon seurantaan. 5,7)

T3-V:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab 2,6-6. 6)

Lisäksi diagnosoinnin varmentamiseksi voidaan tehdä TRH-koe. TRH on vapauttajahormoni, joka stimuloi aivolisäkkeen TSH eritystä. Kokeessa mitataan TSH-arvoa, sekä erityistilanteissa myös prolaktiini, LH ja FSH. Lyhyttä TRH-koetta käytetään kilpirauhasen sairauksien tutkimisessa ja laajaa TRH-koetta käytetään yleensä silloin, kun halutaan tietoa aivolisäkkeen toiminnasta erilaisten kilpirauhasen toiminnan häiriöissä sekä tutkittaessa lapsia. Aikuispotilaan suoneen ruiskutetaan 200 µg synteettistä TRH:ta, verinäytteet otetaan ennen ruiskutusta, 20 ja 60 minuutin kuluttua. Sivuvaikutuksena saattaa esiintyä kasvojen kuumotusta, makuelämyksiä, huimausta, hikoilua, verenpaineen nousua, pahoinvointia tai aivolisäkekasvaimeen äkillisesti ilmaantuvaa verenvuotoa ja nekroosia. 4-s87, 6) ”

Hypotalaamisissa sairauksissa TSH:n nousu on viivästynyt , ts. 60 minuutin arvo on suurempi kuin 20minuutin arvo. Aivolisäkkeen sairauksissa vaste voi olla vaimentunut tai normaali. Kilpirauhasen liikatoiminnassa ja jopa alkavassa taudissa TRH-kokeen TSH-vaste puuttuu kokonaan tai on hyvin vaimea.” 4-s87-88, 6)

 

Aivolisäke-lisämunuaisakselin tutkiminen:

Peruslaboratoriokokeita S-Korsol ja P-ACTH, käytetään aivolisäkeperäisen lisämunuaisen liikatoiminnan ja vajaatoiminnan diagnosoinnissa ja hoidon seurannassa. 4,6)

”Pituitaarisessa Cushingin taudissa sekä P-ACTH että S-Kortisoli ovat korkeat ja useimmilla potilailla sekä ACTH- että kortisoli- erityksen vuorokausivaihtelu on vaimentunut. Sekundaarisessa (hypofyysiperäisessä) vajaatoiminnassa sekä P-ACTH että S-Kortisoli ovat matalia.” 6)

S-korsolin viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab aamuarvolle 150 – 650 nmol/l ja iltapäiväarvot n. 25 – 40 % aamuarvoja alhaisemmat.

P-ACTH:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim Huslab alle 46 ng/l. 6)

Vuorokausivirtsan kortisolierityksen (dU-Kors-V) tutkiminen soveltuu hyvin glukokortikoidin liikaerityksen diagnostiikkaan, mutta sen herkkyys ei riitä kortisolin puutteen tutkimiseen” 4-s373) ”Kokeen luotettavuus paranee, mikäli vuorokausikeräys tehdään kahdesti tai kolmesti. Cushing oireyhtymässä vuorokausivirtsan kortisolipitoisuus on yleensä ainakin nelinkertainen terveiden viitealueen ylärajaan verrattuna” 4-s.388)

dU-kor-V:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab 30-144 nmol. 6)

Syljen kortisolimääritys (Sa-korsol) ei sovellu lainkaan lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnostiikkaan, koska luotettavaa tutkimustietoa menetelmän herkkyydestä tähän tarkoitukseen ei toistaiseksi ole julkaistu.” 7) ”Uudeksi Cushingin seulontakokeeksi on esitetty myöhään illalla (klo 23) kotona kertättävää syljen kortisolipitoisuutta.” 4-s.388) ”Syljen kortisolipitoisuus on korkeimmillaan aamulla ja matalimmillaan keskiyöllä. Terveillä henkilöillä klo 23-24 kerätyssä sylkinäytteessä kortisolin pitoisuus on alle 3 nmol/l, mutta vaihtelee menetelmästä riippuen. Cushingin taudissa kortisolin normaali vuorokausivaihtelu puuttuu ja iltayön syljen kortisoliarvot ovat yleensä selvästi koholla.” 6)

Sa-korsol:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslabissa alle 3nmol/l. 6)

CRH-koetta käytetään ensisijaisesti hyperkortisolismin erotusdiagnostiikassa. Koetta voidaan käyttää myös aivolisäkkeen vajaatoiminnan tutkimuksissa, mutta tässä tarkoituksessa sen asemasta voidaan useimmiten käyttää yksinkertaisempaa ACTH-rasituskoetta.” 4-s88) CRH-kokeella saadaan tietoa aivolisäkkeen ACTH:n eritystä stimuloivan CRH:n tuotosta sekä lisämunuaiskuoren kortisolivasteesta stimulaatioon. Kokeessa mitataan ACTH ja kortisoli arvoa. Koe aloitetaan ottamalla 0-näytteet kortisolin ja ACTH:n määrittämistä varten. Aikuispotilaalle ruiskutetaan suoneen 100 µg CRH:ta. Verinäytteet otetaan 20 min, 60 min ja 90 min kuluttua. Sivuvaikutuksena saattaa esiintyä kasvojen kuumotusta, pahoinvointia tai huimausta. 4-s.87, 5)

”CRH-koe voidaan yhdistää myös 2mg:n deksametasoni-kokeeseen, jolloin CRH annetaan aamulla 6 tuntia viimeisen deksametasoniannoksesta.” 4-s.375) ”CRH-kokeessa ACTH-pitoisuuden suurentuminen yli 50% ja kortisolipitoisuuden suurentuminen yli 20% lähtöarvosta sopii Cushingin tautiin, joskin samanlainen vaste voidaan joskus todeta ektooppisessa Cushingin oireyhtymässä. Puutteellinen vaste CRH-kokeessa on Cushingin taudissa harvinaista.” 4-s.120) ”Kuitenkin noin 10%:lla pituitaarista tautia sairastavista CRH-kokeen aiheuttama ACTH:n nousu voi jäädä vähäiseksi. Tarvittaessa CRH-koe suoritetaan sinus petrosus –katetrisaation yhteydessä.” 4-s.390)

”ACTH-kokeessa stimuloidaan lisämunuaisen kuorikerrosta ACTH:lla ja vaste todetaan määrittämällä veren kortisoli. ACTH-koe on tarkoitettu lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan toimintakokeeksi. Aikuispotilaalle pistetään lihakseen/suoneen 250 µg tetrakosaktidia, verinäytteet otetaan ennen ruiskutusta sekä 30 ja 60 minuutin kuluttua. Vakavaa Addisonin tautia epäiltäessä koe on suoritettava deksametasoni-suojauksessa.” 5)

”Kokeessa seerumin kortisolin huippuarvo voidaan saavuttaa jo 20minuutin kuluttua tetrasoaktidin annosta, mutta se voi tulla viivästyneenä vasta 40minuutin kuluttua. Siksi kokeessa käytetylle 30 minuutin arvolle ei ole aivan yksiselitteistä raja-arvoa. Seerumin kortisoliarvon nousu kokeessa sitä pienempi, mitä suurempi kortisolin lähtöarvo on. Jos perusarvo on yli 300nmol/l, kortisolivaste on yleensä normaali. Sen sijaan kortisolin perusarvo ollessa alle 200nmol/l, kortisolivaste ACTH-kokeessa on lähes aina puutteellinen. Jos seerumin kortisolin perusarvo on 200-300nmol/l, ACTH-rasituskokeessa todettava kortisolivaste voi olla normaali tai heikentynyt.” 4-s.374)

”Normaalisti kortisolin nousee arvoon yli 160 nmol/l ja huippupitoisuus on yli 550 nmol/l.” 6) ”Primaarisessa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa vaste puuttuu. Sekundaarisessa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa (esim. hypopituitarismissa tai pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon seurauksena) vaste on matala tai puuttuu.” 5)

Metyraponikokeella selvitetään hypofyysin osuutta kortisolituotannon häiriöissä ja sitä käytetään lisämunuaiskuoren kortisolituoton ja aivolisäkkeen toiminnan selvittelyyn. 5) ”Kokeessa potilaalle annetaan klo 24 suun kautta metyraponia 30mg/kg. Seerumin kortisoli ja 11-deoksikortisolipiroituus määritetään seuraavana aamuna klo 8.” 4-s.88) ”Metyraponi saattaa aiheuttaa huimausta ja pahoinvointia. Hypokortisolismi-tapauksissa se voi aiheuttaa Addisonin kriisin kaltaisen tilan. Aivolisäkkeen vajaatoiminnassa metyraponi aiheuttaa vain vähäisen 11-deoksikortisolipitoisuuden nousun.” 5) ”Metyraponin anto pienentää seerumin kortisolipitoisuutta, mikä negatiivisen palautteen kautta stimuloi ACTH:n eritystä ja siten lisämunuaisen steroidisynteesiä 11-deoksikortisoliksi asti. Jos metyraponin annon jälkeen seerumin kortisolipitoisuus on alle 100nmol/l, seerumin 11-deoksikortisoliarvon muutos kuvastaa luotettavasti ACTH:n eritystä. Terveellä henkilöllä kokeessa metyraponin jälkeisen seerumin 11-deoksikortisoliarvon tulisi olla kirjallisuuden mukaan suurempi kuin 150-200ng/l.” 4-s88-89)

Lyhyt, yön yli tehtävällä Deksametasonikokeella tutkitaan deksametasonin jarrutusvaikutusta ACTH:n erityksessä, mittaamalla seerumin kortisoli deksametasonin annoksen jälkeen. 5) ”Deksametasoni jarruttaa ACTH:n eritystä vaikuttamalla sekä suoraan aivolisäkkeeseen että hypotalamukseen CRH-eritykseen. Deksametasonikoe on tärkein hyperkortisolismin seulontakoe.” 4-s374)

”Näytteenottoa edeltävän päivän iltana klo 23 potilas nauttii suun kautta DXM-annoksen 1.5 mg tai 1 mg. Näyte otetaan seuraavana aamuna klo 8. Lyhyessä deksametasonikokeessa S-Korsol on normaalisti alle 100 nmol/l. Tuloksen ollessa 50-100 nmol/l koe on aiheellista toistaa, mikäli kliininen epäily hyperkortisolismista on vahva. Deksametasonin jarrutusvaikutus on vähentynyt Cushingin oireyhtymän eri muodoissa. Poikkeava tulos kontrolloidaan tai tutkimuksia jatketaan tekemällä pitkä deksametasonikoe.” 6)

2mg:n deksametasonikokeessa kahden vuorokauden ajan annetaan 6 tunnin välein 0,5mg deksametasonia. Kokeen toisena vuorokautena kerätään vuorokausivirtsa ja 48h tuntia ensimmäisen annoksen jälkeen mitataan seerumin aamukortisoli. 4-s372)

”Terveellä henkilöllä 2 vuorokautta annettu deksametasoni jarruttaa kokonaan aivolisäke-lisämunuaisakselin toiminnan ja 48 tuntia ensimmäisen deksametasoniannoksen jälkeen seerumin aamukortisoli on alle 50nmol/l ja kokeen toisena vuorokautena kerätyn vuorokausivirtsan kortisolineritys on niin ikään hyvin pieni (<50 tai jopa <30nmol/vrk).

Tutkimukselle ei ole Suomessa tehtyjä viitearvoja.” 4-s375) ”Kortisolierityksen laskun puuttuminen 2 mg:n annoksen jälkeen viittaa Cushingin oireyhtymään” 12)

Aivolisäke-gonadiakselin tutkiminen:

Peruslaboratoriokokeita naisilla ovat S-LH ja S-FSH ja miehillä S-Testo (Testosteroni). LH-määrityksiä käytetään yhdessä FSH-määritysten kanssa aivolisäkkeestä johtuvien kuukautis-, puberteettikehityksen- ja hedelmällisyyshäiriöiden selvittelyssä ja testosteronia käytetään kivesten vajaatoiminnan selvittelyssä. Kuukautishäiriöiden selvittelyssä voidaan käyttää myös S-E2 (Estradioli). 4, 5)

”Naisilla kuukautiskierron vaihe vaikuttaa tuloksiin, ja se on otettava huomioon tulosten tulkinnassa. Miehillä ja postmenopausaalisilla naisilla tätä ongelmaa ei ole ja yksittäiset arvot antavat kohtuullisen hyvän käsityksen gonadotropiinien erityksestä. Pelkästään gonadotropiiniarvojen perusteella ei voida tehdä päätelmiä, johtuuko gonadotropiinien puute hypotalamuksesn vai aivolisäkkeen sairaudesta, vaan tällöin GnRH-kokeesta on hyötyä.” 4-s.90)

”Kuukautiskierron alku- ja loppupuolella LH -pitoisuudet ovat matalat, mutta ovulaatiovaiheessa pitoisuudet nousevat 3 – 10 kertaisiksi. Miehillä LH stimuloi kivesten Leydigin solujen androgeenituotantoa. LH- arvot ovat matalia molemmilla sukupuolilla hypofyysin (aivolisäkkeen) vajaatoiminnassa.” 6)

LH:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvot ovat esim. Huslab:

miehet 1.7-8.6 IU/l,

naiset follikulaarivaiihe 2.4 – 12.6 IU/l,

Ovulaatiohuippu 14 – 96 IU/l,

Luteaalivaihe 1.0 – 11.4 IU/l,

Menopaussi 7.7 – 59 IU/l 6)

FSH-pitoisuus tulee suhteuttaa ikään ja kuukautiskierron vaiheeseen. Naisilla FSH-pitoisuus nousee juuri ennen ovulaatiota, mutta taso on harvoin yli 12 IU/l. Perimenopaussin yhteydessä FSH-taso voi vaihdella. FSH on matala hypotalamuksen ja hypofyysin vajaatoiminnassa”. 6)

FSH:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvot ovat esim. Huslab

miehet 1.5-12.4 IU/l,

Naiset: Follikulaarivaihe 3.5 – 12.5 IU/l,

Ovulaatiohuippu 4.7 – 21.5 IU/l,

Luteaalivaihe 1.7 – 7.7 IU/l,

Postmenopaussi 26 – 135 IU/l 6)

”Molemmilla sukupuolilla testosteroniarvot kohoavat monien hypofyysi- ja hypotalamuskasvainten yhteydessä. Miesten hypogonadismissa testosteronipitoisuus on useimmiten alentunut.” 5)

Testosteronin:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvot ovat esim. Huslab

miehet 10-38 nmol/l

naiset 0.4-2 nmol/l. 6)

Estradioli on fertiili-ikäisen naisen tärkein estrogeeni. Fertiili-ikäisillä naisilla estradiolipitoisuus vaihtelee kuukautiskierron mukaan. Kierron alussa pitoisuus on matala, huippupitoisuus on follikulaarivaiheen lopussa ja pitoisuus laskee ovulaation jälkeen. Estradiolin pitoisuus on matala sukupuolirauhastan vajaatoiminnassa. Ovulaatio ei yleensä tapahdu, jos taso ei nouse yli 0.8 nmol/l. Miehillä estradiolipitoisuudet ovat normaalisti matalia.” 6)

Estradiolin viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab

Naiset: Follikulaarivaihe 0.11 – 0.44 nmol/l,

Ennen ovulaatiota 0.55 – 1.29 nmol/l,

Luteaalivaihe 0.37 – 0.77 nmol/l,

Postmenopaussi 0 – 0.13 nmol/l,

Miehet:( 20-60v )0 – 0.13 nmol/l 6)

GnRH-kokeesta käytetään myös nimitystä LRHkoe ja sitä käytetään aivolisäkkeen toiminnan tutkimiseen seuraamalla LH ja FSH hormonien pitoisuuksia ennen ja jälkeen synteettisen GnRH-hormonin annon. Aikuisen potilaan suoneen ruiskutetaan 100 µg synteettistä GnRH:a. Verinäytteet otetaan ennen ruiskutusta sekä 20 ja 60 min kuluttua ruiskutuksesta otetuista näytteistä. Sivuvaikutuksena saattaa esiintyä kasvojen kuumotusta. 4-s90) ”Aivolisäkeperäisessä gonadotropiinien puutteessa toistu-vastikaan annettu GnRH ei suurenna gonadotropiiniarvoja.” 4-s90)

 

Aivolisäkkeen kasvuhormoninerityksen tutkiminen:

Peruslaboratoriokokeita S-GH (Kasvuhormoni) ja S-IGF1, käytetään kasvuhormonipuutteen ja aivolisäkkeen vajaatoiminnan selvittelyyn sekä Akromegalian diagnosointiin ja hoidon seurantaan. Koska kasvuhormoni erittyy sysäyksinä, yksi satunnainen kasvuhormoniarvo kuvastaa varsin huonosti kasvuhormonin eritystä. Kasvuhormonin puutteen diagnostiikassa tarvitaan tämän vuoksi stimulaatiokokeita. 4, 6) ”Kasvuhormonin vajausepäilyssä käytetään Arginiini-GHRH koetta ja insuliini-hypoglykemiakoetta. Kasvuhormonin liikaeritys on monesti selvä potilaan oireiden ja GH- sekä IGF-I määritysten perusteella, mutta tarvittaessa kasvuhormonin eritystä voidaan arvioida oraalisen sokerirasituskokeen avulla.” 8)

”Kasvuhormonin puutteessa seerumin IGF-I ei sovellu yksinomaan käytettäväksi. Pieni IGF-I pitoisuus viittaa kasvuhormonin puutokseen, mutta viitealueen alarajoilla oleva normaali arvo ei poissulje puutosta. Suurentunut arvo tukee käsitystä kasvuhormonin liikaerityksestä ja IGF-I soveltuu tässä tilassa hyvin hoidon seurantaan. Tärkeätä on käyttää iän ja sukupuolen mukaisia viitearvoja, koska ikääntymisen myötä IGF-I –pitoisuus pienenee. Aliravitsemustiloissa IGF-I pienenee, samoin hypotyreoosissa ja huonossa hoitotasapainossa olevassa diabeteksessä. Estrogeeni puolestaan lisää IGF-I:n pitoisuutta.” 4-s.89)  Akromegalia sulkeutuu pois, jos seerumin IGF-I on ikä ja sukupuoli huomioiden normaali.4-s.113)

IGF-I:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab

19-20v 29-62 nmol/l,

20-30v 15-44 nmol/l,

30-40v 14-42 nmol/l,

40-50v 13-41 nmol/l,

50-60v 13-38 nmol/l,

60-70v 12-37 nmol/l,

70-80v 6-27 nmol/l,

>80v 5-24 nmol/l 6)

”Selvästi kohonnut kasvuhormonipitoisuus (S-GH) viittaa kasvuhormonin liikatuotantoon, mikä aikuisilla aiheuttaa akromegalian.” 6) Akromegalia sulkeutuu pois, jos plasman kasvuhormoni on alle 1ug/l (2,5 mU/l).4-s.113) ”Matalien pitoisuuksien merkitys on rajallinen, koska kasvuhormonin eritys on vahvasti pulsoiva ja aallonpohjassa olevaa tasoa ei voida luotettavasti mitata. Alentunutta kasvuhormonituotantoa ei sen takia yksittäisnäytteen avulla voida osoittaa.” 6)

GH:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab

miehet 0-3 µg/l

naiset 0-8 µg/l 6)

Arginiini-GHRH-kokeella saadaan tietoa kasvuhormonin tuotosta ja sitä käytetään pääsääntöisesti kasvuhormonin puutteen diagnosoinnissa. 4-s.89)

”Kokeessa arginiinia annetaan suoneen 30 minuutissa. Samanaikaisesti arginiinin kanssa potilaalle annetaan GHRH-valmistetta 100 µg suoneen. Verinäytteet otetaan ennen koetta, 30min, 45min, 60min, 75min ja 90minuutin kohdalla.

Sivuvaikutuksena saattaa esiintyä kasvojen kuumotusta. Normaalivasteena kokeessa voidaan pitää kasvuhormonipitoisuuden nousua yli 20mU/l.” 4-s.89)

Insuliini-hypoglykemia kokeella aikuiselta voidaan tutkia kasvuhormonin vajausta. ”Kokeessa aiheutetaan potilaalle oireinen hypoglykemia antamalla suoneen lyhytvaikutteista insuliinia tai pikainsuliinia. Hypoglykemia suurentaa plasman ACTH-pitoisuutta lisäämällä ensin CRH:n eritystä. Koe on onnistunut, jos plasman glukosipitoisuus pienenee alle arvon 2,0mmol/l ja potilas saa hypoglykeemisia oireita (hikoilu, vapina, nälän tunne, sydämentykytys). Mikäli hypoglykemia ei kehity ensimmäisten 30-45minuutin aikana, potilaalle annetaan lisäannos insuliinia.

Koe suoritetaan aina sairaanhoitajan valvonnassa, eikä sitä saa tehdä epilepsiaa tai oireista sepelvaltimotautia sairastavalle potilaalle. Kokeen aikana plasman glukoosipitoisuus määritetään pikamittarilla viiden minuutin välein, tarvittaessa vieläkin useammin. Verinäytteet potilaasta otetaan 30, 60, 90 ja 120 min kuluttua insuliinin ruiskuttamisesta.

Kokeen jälkeen potilasta seurataan, jotta plasman glukoosipitoisuus ei enää pienene ja tarvittaessa hypoglykemian korjaamiseksi potilaalle annetaan glukoosia suoneen.

Jos seerumin kortisolipitoisuus kokeen aikana ylittää arvon 550nmol/l, potilaan hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakseli toimii normaalisti.” 4-s87-88)

Oraalista 2 tunnin glukoosi-rasituskoetta käytetään yleensä Akromegalian diagnosointiin ja hoidon seurannassa. ”Kokeessa potilas juo liuoksena 75g glukoosia. Verinäytteet glukoosin ja kasvuhormonin määrittämiseksi otetaan ennen glukoosiliuosta ja 30, 60, 90 ja 120 minuutin kuluttua glukoosiliuoksen juomisesta. Normaalisti plasman glukoosipitoisuuden nousu vaimentaa täysin kasvuhormonin erityksen ja kokeessa pienimmän kasvuhormonipitoisuuden tulee olla alle 1 μg/l . Kasvuhormonin liikaerityksessä näin ei käy ja kasvuhormoni voi jopa paradoksaalisesti suurentua lähtötasosta.” 4-s.90)

Aivolisäkkeen prolaktiinierityksen tutkiminen:

Peruslaboratoriokokeita S-PRL (Prolaktiini), S-PRLmakr (Makroprolaktiini) käytetään kuukautishäiriöiden ja aivolisäkkeen toiminnan tutkimiseen. Hyperprolaktinemian diagnostiikassa riittää PRL-määritys kahdella eri mittauskerralla. Jos potilaalla todetaan korkea PRL-taso, mutta ei hyperprolaktinemiaan sopivia oireita, selvitetään makroprolaktinemian mahdollisuus. 8)

”Seerumin prolaktiinipitoisuus (S-PRL) kohoaa aivolisäkkeen adenoomissa ja mikroadenoomissa. Prolaktinooma on todennäköisin hyperprolaktinemian aiheuttaja, mikäli pitoisuus on jatkuvasti yli 2000 mU/l eikä potilaalla ole prolaktiinieritykseen vaikuttavaa lääkitystä. Prolaktiinipitoisuus kohoaa hypotalamuksen sairauksissa ja aivolisäkkeen varren vaurioissa hypotalamuksen jarrutusvaikutuksen estyessä.” 5) ”Prolaktinoomassa seerumin prolaktiinipitoisuus on aina suurentunut (1000-4000mU/l), Suuressa yli 1cm kokoisen kasvaimen prolaktiinipitoisuus saattaa olla yli 5000mU/l.” 1)

S-PRL:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab

miehillä 50-300 mU/l

naisilla 50-500mU/l 6)

”Noin 25% kohonneista S-PRL-arvoista johtuu makroprolaktiinista, joka ei ole biologisesti aktiivinen, mutta tulee mitatuksi immunomäärityksissä. Mikäli seerumin esikäsittelyn jälkeen mitattu prolaktiinin taso on selvästi suoraan määritettyä pitoisuutta matalampi, viittaa se makroprolaktinemian esiintymiseen. Alle 40%:n saanto osoittaa, että näytteessä on kookkaita prolaktiinimuotoja ja kyseessä on makroprolaktinemia.” 5)

”TRH-koetta (TSH:ta tukiva koe) voidaan käyttää myös Prolaktinooman diagnosoinnissa, mutta magneettikuvauksen myötä koe on menettänyt merkityksensä. TRH-kokeessa prolaktiiniarvo nousee yli 50% jos suurentuneen prolaktiiniarvon syy on muu kuin prolaktiinia tuottava aivolisäkkeen adenooma.” 4-s91-92) ”Prolaktiinipitoisuus nousee naisilla yli 150% perustasosta (terveillä yleensä 2-3-kertaiseksi lähtötasoon verrattuna), miehillä nousu on vähäisempi. Prolaktiinivaste on vähentynyt lähes aina, jos hyperprolaktinemian syynä on prolaktiinia tuottava adenooma. Muissa hyperprolaktinemiatiloissa vaste vaihtelee.” 5&6)

 

Aivolisäkkeen ADH erityksen tutkiminen:

Peruskokeina käytetään S-Osmol (seerumin osmolaliteetti), U-Osmol (virtsan osmolaliteetti) Diabetes insipiduksen diagnosoinnissa ja hoidon seurannassa sekä aivolisäkkeen seudun leikkauksissa. 5) Lisäksi mitataan veren suolapitoisuus. ”Veriplasman suolojen pitoisuutta voidaan helposti mitata, ja sen avulla saadaan kuva suolatasapainosta. Tärkeimmät veren suolat ovat natrium (P-Na, viitearvo 137-145mmol/l) ja kalium (P-K) 14)

S-osmol laskee aivolisäkkeen vajaatoiminnassa ja nousee diabetes insipiduksessa. 5) Normaalisti U-Osmol / S-osmol suhde on 1.0-3.0, diapetes insipiduksessa alle 1. 6)

”Täydellisessä vesihormonin puutteessa aamuvirtsan väkevyys (osmolaliteetti) on hyvin pieni, vaikka samanaikaisesti seerumin suolapitoisuus on viitealueen ylärajoilla tai jopa suurentunut.” 13)

”Edellä mainittujen perustutkimuksien avulla ei osittaista vesihormonin puutetta voi erottaa juomistaipumuksesta tai lievästä munuaisperäisestä vesitystaudista. Siksi tarvitaan lisätutkimuksia kuten polikliinisesti toteutettavaa nestepaastokoetta (Vesipaasto-hypertoninen keittosuolainfuusiokoe- kopeptiini). Kokeessa potilasta pidetään aamusta alkaen ilman nesteitä useita tunteja ja kokeen aikana seurataan tunneittain erittynyttä virtsamäärää. Tuntivirtsasta määritetään virtsan väkevyys. Jos tuntivirtsamäärät pienenevät nestepaaston aikana ja virtsa väkevöityy, munuaisten veden pidätyskyky on normaali. Kokeen aikana otetaan verinäytteistä, joista määritetään veren suolapitoisuus ja vesihormonipitoisuus. Nestepaaston aikana veren suolapitoisuus suurenee ja normaalivasteena myös vesihormonin pitoisuus suurenee. Tarvittaessa koetta voidaan vielä jatkaa antamalla suoneen väkevää suolaliuosta suoneen noin tunnin ajan. Tämä varmuudella suurentaa veren suolapitoisuutta ja vesihormonipitoisuutta. Koe on turvallinen, mutta veren suolapitoisuuden suurentuminen aiheuttaa voimakkaan janon tunteen. Juominen sallitaan vasta kokeen päätyttyä.” 13)

”Vesitystaudin diagnoosi perustuu: runsaasti laimeaa virtsaa, seerumin väkevyys lisääntyy, seerumin natriumpitoisuus suurenee, tehdään vesipaastokoe, johon liitetään suolakuormitus, seerumin antidiureettinen hormonin (ADH) eritys on puutteellinen ja magneettikuvissa ei näy takalohkon signaalia.”  1)

S-osmol:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab 285 – 300 mosm/kg H2O 6)

U-osmol:n viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain, mutta viitearvo on esim. Huslab  50-1200 mosm/kg H2O. 6)

 

Näkökenttätutkimus:

Jos kasvain on niin suuri että se painaa näkökenttien risteyskohtaa eli kiasmaa (näkömuutokset ja päänsärky), myös näkökenttien tutkiminen on tarpeen. 9)

”Potilaan näkö ja näkökentät voidaan tutkia vastaanotolla käyttäen tavallista E-taulua ja sormiperimetriaa. Jälkimmäisessä tutkija ja tutkittava istuvat kasvotusten noin puolen metrin päässä toisistaan. Tutkittava peittää kämmenellään toisen silmänsä ja lääkäri vastaavan oman silmänsä. Tutkittava katsoo tutkijan nenään. Tutkija tuo käden näkökentän ulkopuolelta tutkittavan näkökenttään sormia heiluttaen ja tutkittava ilmoittaa, milloin hän havaitsee liikkuvat sormet omassa näkökentässään. Kumpikin silmä tutkitaan erikseen.

Tutkimus paljastaa suuret lateraaliset näkökenttäpuutokset varsin hyvin, mutta ei pieniä lateraalisia puutoksia tai keskeisiä puutoksia. Tarkemmin näkökentät tutkitaan silmälääkärin toimesta Goldmannin tai Ocotbus tutkimuksilla.” 4-s92)

 

Magneettikuvaus (MRI):

”Hypotalamuksen ja sellan alueen kuvantamisessa magneettitutkimus on ensisijainen menetelmä, koska se paljastaa pienetkin aivolisäkekasvaimet. Kaikkia pieniä adenommia ei tälläkään tekniikalla kuitenkaan havaita, koska kasvaimen ja ympäröivän aivolisäkekudoksen vesipitoisuus ei aina riittävästi eroa toisistaan.” 4-s92)

”Magneettitutkimus on turvallinen ja tarkka tutkimus ilman röntgensäteilyä. Menetelmä perustuu kehossa olevien vetyatomien reagointiin laitteen magneettikentässä. Kuvauksen aikana kuvaustunnelissa maatessa, magneettikuvauslaitteesta kuuluu ajoittain voimakasta ääntä, tämän vuoksi tutkittavalle laitetaan kuulosuojaimet tai korvatulpat.

Tutkimuksen aikana hoitaja valvoo potilasta koko ajan. Kuvauskoneen ahtaus voi monesta tuntua pelottavalta, useimmissa sairaaloissa magneettikuvauskoneessa on joko peili, jonka kautta voit nähdä ulos, tai kuulokkeet musiikin kuuntelua varten. Jos koneessa ei ole peiliä, parhaiten tutkimuksesta selviää pitämällä silmät kiinni koko tutkimuksen ajan.

Potilas saa käteensä myös hälytysnapin, jonka avulla voi tarvittaessa ottaa yhteyttä henkilökuntaan. Jos sinulla on kuitenkin vaikkapa ahtaan paikan kammo etkä selviä tutkimuksesta näidenkään vinkkien avulla, voit pyytää henkilökunnalta rauhoittavia lääkkeitä jo etukäteen.

Jos olet raskaana, magneettitutkimus voidaan tehdä turvallisesti raskauden neljännen kuukauden lopussa tai myöhemmin.

Tarvittaessa kuvauksen aikana annetaan varjoainetta suonensisäisesti. Varjoaine parantaa kudosten erottumista toisistaan. Magneettitutkimuksia tehdään kaikenikäisille.

Kuvaus kestää 15 – 45 minuuttia.” 9, 10)

”Ennen tutkimusta saa yleensä syödä ja juoda normaalisti sekä ottaa säännölliset lääkkeet. Metalliesineet, kellot, korut, pankki- ja luottokortit sekä kuulolaiteet jätetään kuvaushuoneen ulkopuolelle lukolliseen kaappiin, koska voimakas magneettikenttä vetää metallia puoleensa ja esineet iskeytyisivät tunnelin seinään.” 10)

”Potilaiden tulisi olla etukäteen yhteydessä magneettitutkimusyksikköön, mikäli heillä on kehon sisäisiä metalliosia (sydämentahdistin, proteesi, leikkausklipsi, kranaatinsirpaleita, lääkeainepumppu jne.), sillä ne voivat olla esteenä tutkimukselle. Nivelproteesit eivät yleensä ole este kuvaukselle. Myös alkuraskauden aikana tutkimusta tulisi välttää.” 10)

 

Tietokonetomografia (TT):

”Aivolisäkeseudun tietokonetomografiatutkimusta voidaan käyttää, mikäli tutkimuksella halutaan nopeasti sulkea pois suuret aivolisäkeseudun kasvaimet eikä mahdollisuutta magneettikuvaukseen ole tai potilaalla on sydämen tahdistin.

Tietokonetomografian etuna magneettitutkimukseen nähden on se, että tällä tekniikalla sellan luinen anatomia näkyy paremmin.

Tietokonetomografiatutkimuksessa käytetään jodipitoista varjoainetta. Pienet mikroadenoomat eivät tule esille tietokonekuvauksessa. Tietokonekuvausta voidaan käyttää aivolisäkekasvainten leikkausten jälkeen postoperatiivisen vuodon, aivokammioiden koon ja ilmakallon osoittamiseen.” 4-s93)

”Tietokonetomografia (TT) eli viipalekuvaus on tutkimus, jossa röntgensäteiden avulla otetaan poikkileikekuvia halutulta alueelta. TT-tutkimus on kivuton. Tutkimuksen aikana tutkittava makaa tutkimuspöydällä liikkumatta ja pöytä liukuu kuvauslaitteen sisään. Kuvauslaitteessa on iso aukko (n. 80 cm) ja se on molemmista päistä avoin, joten kuvaus ei tunnu ahdistavalta. Uusilla TT-laitteilla itse kuvausaika on hyvin lyhyt, vain muutamia minuutteja, mutta esivalmisteluineen tutkimukseen kuluu pidempi aika. ” 11)

Tutkittavasta kohteesta riippuen tutkittavalle annetaan hengitysohjeita. Tutkittavalle voidaan laittaa varjoainetta kanyylin kautta kyynärtaipeen laskimoon, mikä saa verisuonet näkymään tai antaa suolistovarjoainetta suun kautta, mikä helpottaa suoliston erottumista. Verenkiertoon ruiskutettuna varjoaine saattaa aiheuttaa hetkellisen lämmöntunteen ja metallin maun suussa. Varjoaine poistuu verenkierrosta virtsan mukana. 11)

 

Lähteet:

  1. Paavo Pääkkösen luento materiaali ”Mitä on endokrinologia?” 27.9.2012
  2. The Pituitary Foundation kotisivut: http://www.pituitary.org.uk/information/symptoms,-diagnosis-and-tests/symptoms/
  3. Vesa Ilvesmäen luento materiaali: ”Aivolisäkekasvaimet endokrinologin näkökulmasta 24.3.2012”
  4. Kustannus Oy Duodecimin kirja: Matti Välimäki, Timo Saine, Leo Dunkel: Endokrinologia. 2.painos 2009
  5. Fimlab ohjekirja http://www.fimlab.fi/lake/ohjekirja/index.tmpl?sivu_id=194
  6. Huslab ohjekirja http://huslab.fi/ohjekirja/index.html
  7. Suomen endokrinologiyhdistyksen lausunto 2013: ”Kilpirauhaspotilaat ansaitsevat näyttöön perustuvaa hoitoa” http://endokrinologiyhdistys.yhdistysavain.fi/@Bin/176262/hypotyreoosilausunto_030613_final.pdf
  8. Suomen Endokrinologiyhdistyksen Endopäivien 2006 materiaali: Pia Jaatinen ”Aivolisäkkeen toiminnan tutkiminen” http://endokrinologiyhdistys.yhdistysavain.fi/arkisto/endopaivat-2006/aivolisakkeen-toiminnan-tutkimin/
  9. Aivolisäkepotilasyhdistyksen nettisivut sellanet.com
  10. HUS sairaaloiden tietoa magneettikuvauksesta http://www.hus.fi/sairaanhoito/kuvantaminen-ja-fysiologia/tietoa-tutkimuksista/Magneettikuvaus/Sivut/default.aspx
  11. HUS sairaaloiden tietoa tietokonetomografiasta http://www.hus.fi/sairaanhoito/kuvantaminen-ja-fysiologia/tietoa-tutkimuksista/Tietokonetomografia/Sivut/default.aspx
  12. Eteläpohjanmaa sairaanhoitopiirin labnet http://www.epshp.org/kotisivut/labnet/html/1226.htm
  13. Suomen endokrinologiyhdistys r.y:n potilasohjeet: ”Diabetes insipidus eli vesitystauti”, 30.6.2013 Timo Sane http://endokrinologiyhdistys.yhdistysavain.fi/potilasohjeet/diabetes-insipidus-eli-vesitysta/
  14. Duodecim terveyskirjasto: Veren suolapitoisuuksien muutoksia http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00097 

Sanasto:

 

 

Adenooma (mikro/makro) = Hyvänlaatuinen rauhaskasvain, mikroadenoona on pieni alle 10mm kasvain ja makroadenooma on 10mm tai suurempi kasvain

ADH = Antidiureettinen hormoni (ADH) eli vasopressiini on hypotalamuksen syntetisoima, aivolisäkkeen takalohkon kautta vereen                                                               erittyvä peptidihormoni, jonka vaikutuksesta virtsaneritys vähenee ja virtsa väkevöityy.

Akromegalia  = Sairaus jossa elimistö tuottaa liika kasvuhormonia

Diabetes insipidus = Vesitystauti joka johtuu aivolisäkkeen tuottaman vesihormonin puutteesta tai sen vaikutuksen vajavuudesta munuaisissa.

Glukokortikoidi = Hormoneja joita lisämunuaiskuori erittää

Gonadiakseli = Sukupuolirauhas akselin

Gonadotropiinien = Gonadotrooppiset hormonit ovat hormoneja, jotka säätelevät sukupuolirauhasten toimintaa

Hyperkortisolismi/  Cushing = Kortisolin liikaeritys

Hyperprolaktinemia = Veren suuri prolaktiinipitoisuus

Hypertyreoosi = Kilpirauhasen liikatoiminta

Hypofyysi & hypofyysiperäinen = Aivolisäke

Hypoglykemia = Matala verensokeri

Hypogodanismi = Sukupuolirauhasten, miehellä kivesten ja naisella munasarjojen vajaatoimintaa tai alikehittyneisyyttä.

Hypokortisolismi / Addison = Kortisolin vajaaeritys

Hypopituitarismi = Aivolisäkkeen vajaatoiminta

Hypotalamus/hypotalaamisessa = Hypotalamus muodostaa aivolisäkkeen kanssa hormonaalisen säätelyjärjestelmän, jossa hypotalamus säätelee aivolisäkkeen toimintaa.

Hypotyreoosi = Kilpirauhasen vajaatoiminta

Pituitaarinen = Aivolisäkkeeseen liittyvä

Postmenopausaali = Vaihdevuosien jälkeinen

Primaarinen = Ensisijainen, esim. lisämunuaisen vika joka johtuu itse lisämunuaisesta

Sekundaarinen = Toissijainen esim. lisämunuaisen vika joka johtuu aivolisäkkeestä

Sinus petrosus -katetrisaatio = Sinus petrosus -katetrisaatiossa nivustaipeesta viedyt laskimokatetrit viedään läpivalaisun avulla alempiin sinus petrosuksiin, josta otetaan laskimoverinäytteet CRH-kokeen aikana

One thought on “Aivolisäkesairauksien diagnosointi

  1. Raili Korhonen

    Hei,
    Minulla on tuo S-Korsol 30. Otettu nyt toukokuussa, Mitä se tarkoittaa , kovin hyvin ei minulle ole kerrottu, vaan se että olen eri tavalla poikkeava ihminen , et meitä on muutamia. Mitä se tarkoittaa , on kaikenlaisia kipuja , outoja , kaulallakin ym joka puolella. Hoitoja siihen , vaiko mitä?

Vastaa