Akromegalia

Olet tässä: Sairaudet -> Akromegalia

Akromegalia johtuu aivolisäkkeen kasvaimen aiheuttamasta kasvuhormonin liikaerityksestä. Latinan kielestä tullut sana akromegalia on suomeksi ’jättikärkisyys’.1)

Akromegalia on harvinainen. Suomessa akromegalia todetaan vuosittain n. 20:llä potilaalla. Esiintyvyys on samansuuruinen muissakin läntisissä maissa. Kaikkiaan Suomessa akromegaliaa sairastavia arvioidaan olevan n. 600- 700. Useimmiten akro-megalia todetaan keski-iässä, yhtä usein miehillä ja naisilla. 2)

Syyt:

Aivolisäke on pieni hormoneja erittävä rauhanen keskellä päätä aivojen alla. Yksi sen tuottamista hormoneista on kasvuhormoni. Akromegalia syntyy, kun aivolisäkkeeseen muodostuu rauhaskasvain, jonka solut tuottavat ylimäärin kasvuhormonia. Syytä rauhaskasvaimen syntyyn ei tiedetä.1)

Akromegalian aiheuttaa lähes aina aivolisäkkeen kasvuhormonia tuottava kasvain. Kasvain on hyvänlaatuinen. Akromegalian voi aiheuttaa myös kasvain ylempänä aivoissa, hypotalamuksessa, tai muualla elimistössä, mutta nämä ovat erittäin harvinaisia. Aivolisäkekasvaimen muodostumisen syytä ei tunneta. Joskus harvoin akromegalia on perinnöllinen.2)

Noin 70% suomalaisista akromegaliapotilaista kasvain on ollut makroadenooma (läpimita > 10mm) ja lopuilla mikroadenooma (< 10mm). Hyvin harvoin (<1%) akromegalian syynä on hypotalamuksen tai aivolisäkkeen GHRH:ta tuottava gangliosytooma tai aivolisäkkeen ulkopuolinen GHRH:ta tai kasvuhormonia tuottava kasvain.

GHRH:n ektooppista eritystä on todettu keuhkojen, haiman tai suoliston neuroendokriinisissa kasvaimissa, keuhkojen pienisolukarsinoomissa, lisämunuaiskuoren adenoomissa, medullaarisissa kilpirauhaskarsinoomissa ja feokromosytoomissa.  Kasvuhormonin ektooppista eritystä on toistaiseksi kuvattu ainostaan haiman saarekesolukasvaimeen tai lymfoomaan liittyen. Kasvuhormonin liikavaikutuksen taustalla voi olla myös kasvuhormonin käyttö. 4)

Kasvuhormonia tuottava aivolisäkekasvain syntyy todennäköisesti klonaalisen transformaation kautta. Agromegalia on hyvin harvoin periytyvä, mutta se voi liittyä MEN-1-oireyhtymään, McCune-Albrightin oireyhtymään, Carneyn kompleksiin ja AIP-geenin mutaatioon. 4)

Oireet:

Akromegalian oireet johtuvat kasvuhormonin liikaerityksestä, lisäksi oireita voi syntyä kasvaimen painevaikutuksesta ympäröiviin kudoksiin tai muiden aivolisäkehormonien puutteesta. Kasvuikäisellä kasvuhormonin liikaeritys kiihdyttää pituuskasvua, aikuisella kärkijäsenet kasvavat. Aikaisempia oireita ovat ihon paksuuntuminen ja talirauhasten hypertrofiasta johtuva ihon öljyyntyminen. Huulet paksunevat ja kieli kasvaa. Nielun ja kurkunpään anatomiset muutokset sekä suureneva kieli aiheuttavat kuorsausta ja uniapneaa, ja ääni madaltuu. Nivelsäryt ovat tavallisia. Yleisoireita ovat hikoilu, päänsärky ja väsymys. Vaikka lihasmassa kasvaa, potilaat kärsivät erityisesti proksimaalisten lihasten voimattomuudesta ja helposti väsymisestä. Aikaa myöten nenä, leuka, otsa, kädet ja jalat kasvavat ja sormukset, kengät ja hatut käyvät pieniksi. Koska tauti kehittyy hitaasti, potilas ja hänen läheisensä eivät aina ulkonäkömuutoksia huomaa. 4)

Syntyy hermojen pinneoireita, varsinkin nervus medianuksen puristuksesta johtuva karpaalitunnelioireyhtymä on tavallinen. Alaleuan eteenpäin työntyminen johtaa purentavirheisiin ja leuan ja kielen suureneminen aiheuttaa hampaiden välisten rakojen kasvua. Iholla voi esiintyä pieniä ihonipukoita. Käsi- ja jalkamuutokset ilmenevät röntgenkuvissa sormien kärkifalangien tupsumaisina leventyminä ja nivelraot ovat suuret. Torakaalisesta kyfoosista ja kylkiluiden rustoliitosten liikakasvusta johtuen potilaiden rintakehä on tynnyrimäisesti laajentunut. 4)

Agromegalian liitännäissairauksia ovat nivelrikko, uniapnea, verenpainetauti, diabetes, kardiomyopatia, paksunsuolen polyypit ja paksusuolisyövän vaaran kasvu. Suomalaisista agromegaliapotilaista verenpainelääkitystä käyttää n. puolet ja yli 50-vuotiaista akromegaliapotilaista diabeteslääkkeitä runsas 20%. Luut ovat kaksin-kolminkertaisia taustaväestöön verrattuna. Nivelmuutokset ilmenevät nivelruston liikakasvuna, nivelkalvon paksuuntumisena ja nivelraon suurentumisena, ja aikaa myöten kehittyy osteoartriitti. Sisäelimet kasvavat, ja taudinkuvaan kuuluu kielen suurenemisen lisäksi kilpirauhasen, sydämen ja muidenkin sisäelimien kasvu. 4)

Tautiin liittyvä hypertensio suurentaa edelleen sydämen vasenta kammiota ja ultraäänitutkimuksella vasemman kammion hypertrofia todetaan 80%:lla potilaista. Tämän lisäksi akromegaliapotilailla on havaittu esiintyvän vasemman kammion diastolista dysfunktiota, vaikka potilailla ei ole hypertensiota tai diabetesta. Aortta- ja mitraaliläpän vuoto voi kehittyä. 4)

Diagnosointi:

Akromegaliaepäilyn herättyä potilaalta tutkitaan verestä kasvuhormonin ja sen päätevaikuttajan, IGF-1:n pitoisuudet.2)

Suurentunut IGF-I arvo tukee käsitystä kasvuhormonin liikaerityksestä ja IGF-I soveltuu  tässä tilassa hyvin hoidon seurantaan. Tärkeätä on käyttää iän ja sukupuolen mukaisia viitearvoja, koska ikääntymisen myötä IGF-I –pitoisuus pienenee. Aliravitsemustiloissa IGF-I pienenee, samoin hypotyreoosissa ja huonossa hoitotasapainossa olevassa diabeteksessä. Estrogeeni puolestaan lisää IGF-I:n pitoisuutta. Akromegalia sulkeutuu pois, jos seerumin IGF-I on ikä ja sukupuoli huomioiden normaali.4)

Akromegalia sulkeutuu pois, jos plasman kasvuhormoni on alle 1ug/l (2,5 mU/l).4) Selvästi kohonnut kasvuhormonipitoisuus (S-GH) viittaa kasvuhormonin liikatuotantoon, mikä aikuisilla aiheuttaa akromegalian.5)

Jos kasvuhormonipitoisuus on <5mU/l, Akromegalia on epätodennäköinen. Jos satunnainen kasvuhormonipitoisuus on suurentunut, tehdään 75g sokerirasituskoe, jossa otetaan sokeri- ja kasvuhormoninäytteitä. Jos kasvuhormonipitoisuus on kokeen aikana alle 2mU/l, ei ole Akromegaliaa. Seerumin IGF-1 pitoisuus on sopusoinnussa taudin aktiivisuuden suhteen, diagnostiikassa siitä ei ole apua.3)

Akromegalia varmistetaan glukoosi- eli sokerirasituskokeen yhteydessä mitattavilla kasvuhormonimäärityksillä. Akromegaliassa sokerirasituksen yhteydessä normaalisti tapahtuvaa kasvuhormonierityksen estymistä ei tapahdu, tai estyminen on normaalia heikompaa. Kasvain paikannetaan kuvaamalla aivolisäkkeen seutu magneettitutkimuksella.2)

Oraalista 2 tunnin glukoosi-rasituskoetta käytetään yleensä Akromegalian diagnosointi ja hoidon seurannassa. Kokeessa potilas juo liuoksena 75g glukoosia. Verinäytteet glukoosin ja kasvuhormonin määrittämiseksi otetaan ennen glukoosiliuosta ja 30, 60, 90 ja 120 minuutin kuluttua glukoosiliuoksen juomisesta. Normaalisti plasman glukoosipitoisuuden nousu vaimentaa täysin kasvuhormonin erityksen ja kokeessa pienimmän kasvuhormonipitoisuuden tulee olla alle 1 μg/l. Kasvuhormonin liikaerityksessä näin ei käy ja kasvuhormoni voi jopa paradoksaalisesti suurentua lähtötasosta.4)

Hoito:

Hoidon tavoitteena on poistaa paineoireet, ylikuolleisuus, ylisairastavuus, korjata elämänlaatua ja normalisoida kasvuhormonin eritystä.4)

Akromegalian ensisijainen hoito on kasvuhormonia tuottavan aivolisäkekasvaimen leikkaus. Leikkaus tehdään tavallisesti nenän kautta. Vain harvoin kasvaimen ollessa suuri leikkaus joudutaan tekemään kraniotomiateitse eli kallon kautta. Leikkauksessa kasvain pyritään poistamaan mahdollisimman täydellisesti. Aina täydellinen kasvaimen poisto ei onnistu. Näin käy erityisesti, jos kasvain on kookas (> 1 cm). Kun kasvainta ei ole kyetty kokonaan poistamaan, leikkauksen jälkeen tarvitaan lääkehoitoa ja lisäksi voidaan antaa sädehoito.2)

Valtaosalla potilaita kasvuhormonin erittyminen aivolisäkkeestä normaalistuu leikkauksella. Hyvä tulos saadaan varmimmin, kun kasvain on kooltaan alle yhden senttimetrin. Suurissa kasvaimissa leikkaus ei aina kokonaan lopeta kasvuhormonin liikatuotantoa. Tällöin sen määrää voidaan vähentää lääkkeillä. Käytettävissä on kahdenlaisia lääkkeitä. Somatostatiineja otetaan pistoksina kerran kuukaudessa. Tabletteja käytetään kerran viikossa (kabergoliini) tai päivittäin (bromokriptiini). Lääkkeet valitaan yksilöllisesti niiden tehon perusteella. Joskus tarvitaan sekä pistoksia että tabletteja.1)

Noin kolmasosalle leikatuista kehittyy aivolisäkkeen muiden hormonien tuotannon häiriöitä.1)

Akromegalian hoidossa käytetään somatostatiinin johdoksia ja/tai dopamiinin tavoin vaikuttavia lääkeaineita. Sekä somatostatiini että dopamiini vähentävät kasvuhormonin eritystä. Somatostatiinin johdoksista Suomessa on käytössä oktreotidi (Sandostatin LAR®) sekä lanreotidi (Somatulin®). Kumpikin annostelllaan yleensä kerran kuukaudessa, oktreotidi lihakseen ja lanreotidi ihon alle. Dopamiinin tavoin vaikuttavia lääkeaineita ovat kabergoliini (Cabaser®, Dostinex®) ja bromokriptiini (Pardolel®). Ne otetaan suun kautta, kabergoliini  kerran viikossa ja bromokriptiini päivittäin. Joskus kasvuhormonin liikavaikutuksen estämiksi tarvitaan kasvuhormonireseptorin toimintaa estävää pegvisomanttia (Somavert®).2)

Lääkehoidon asema akromegalian hoidossa on viime vuosina muuttunut täydentävän hoidon asemasta jopa ensisijaiseksi hoitomenetelmäksi. Hoitovaihtoehtoja punnittaessa on otettava huomioon eri hoitomenetelmien kokonaisvaikutukset ja pitkäaikaiskustannukset. Kirurginen hoidolla voidaan akromegalia parantaa nopeasti ja kertaluonteisesti. Kirurgisen hoidon tulos riippuu kuitenkin ratkaisevasti leikkaavan kirurgin kokemuksesta, mutta parhaissakin käsissä hyvä hoitotulos saavutetaan mikroadenoomissa 80-90 %:lla potilaista ja makroadenoomista 50-60 %:lla potilaista. Leikkaus voi toisaalta aiheuttaa morbiditeettia (likvorfisteli, meningiitti tai aivolisäkkeen vajaatoiminta) ja 10-15 %:lla kirurgisesti hoidetuista potilaista tauti uusiutuu. Sädehoidon vaikutus tulee hitaasti, mutta vaikutus on pysyvä. Hoidon haittana on aivolisäkkeen vajaatoiminta, sekundaarikasvaimien kehittyminen ja neuropsykologiset seuraukset. Lääkehoito on nykyään täsmähoitoa, jonka sivuvaikutukset ovat vähäiset. Hoidon tarve on jatkuvaa ja merkitsee vuosien ja jopa vuosikymmenien lääkehoitokustannuksia.6)

Valtaosalla kasvuhormonin eritys normaalistuu hoidon myötä. Täydellinen parantuminen on todennäköisempää silloin kun kasvain on pieni (< 1 cm). Noin kolmasosalle kehittyy eriasteinen aivolisäkkeen vajaatoiminta eli hypopituitarismi. Joskus kasvain itse on vaurioittanut muuta aivolisäkettä, joskus hypopituitarismi kehittyy leikkauksen yhteydessä. Tavallisinta on sukuelinhormonien puutos. Aivolisäkkeen vajaatoimintaa hoidetaan antamalla hormonikorvaushoitoa. Naisilla sukuelinhormonien korvaukseen on käytettävissä useita suun kautta tai iholle annosteltavia naissukuhormonivalmisteita. Miehille testosteronikorvaushoito annetaan joko pistoksena lihakseen tai iholle levitettävänä geelinä. Lisämunuaishormoni, hydrokortisoni, ja kilpirauhashormoni, tyroksiini, annetaan tabletteina suun kautta, ja aivolisäkkeen takalohkon erittämä vesihormoni (Minirin®) tablettina suun kautta tai nenäsuihkeena.2)

 Seuranta:

Alkuhoidon jälkeen ensimmäinen seurantakäynti on 3 kk kuluttua. Sen jälkeen potilaat käyvät tarkastuksessa yleensä kerran vuodessa. Tarkastusten yhteydessä potilailta otetaan verinäyte kasvuhormonin ja IGF-1:n sekä muiden aivolisäkkeen toimintaa selvittävien hormonien pitoisuuden määrittämistä varten. Aivolisäke kuvataan magneettitutkimuksella yleensä 3 kk kuluttua leikkauksesta, ja sen jälkeen yksilöllisen tarpeen mukaan.2)

Akromegalian sairastanut voi saada lapsia. Se voi kuitenkin olla tavallista hankalampaa, jos on kehittynyt aivolisäkkeen vajaatoiminta. Gonadotropiinihoidolla munasolu voidaan kuitenkin saada kypsymään, ja siittiötuotanto käynnistymään.2)

Lähteet

1) Duodecimin terveyskirjasto: Akromegalia, Lääkärikirja Duodecim, 17.3.2014, sisätautien erikoislääkäri Pertti Mustajoki. http://www.terveyskirjasto.fi/kotisivut/tk.koti?p_artikkeli=dlk00997&p_haku=akromegalia

2) Suomen endokrinologiyhdistys r.y:n potilasohjeet: Akromegalia, 29.8.2013 Ritva Kauppinen-Mäkelin http://endokrinologiyhdistys.yhdistysavain.fi/potilasohjeet/akromegalia/

3) Paavo Pääkkösen luento materiaali Mitä on endokrinologia? 27.9.2012

4) Kustannus Oy Duodecimin kirja: Matti Välimäki, Timo Saine, Leo Dunkel: Endokrinologia. 2.painos 2009. S.113 Ritva Kauppinen-Mäkelin: Akromegalia.

5) Huslab ohjekirja http://huslab.fi/ohjekirja/index.html

6) Suomen endokrinologiyhdistyksen Endopäivien 2003 materiaali: Agromegalian lääkehoito, Timo Sane HYKS http://endokrinologiyhdistys.yhdistysavain.fi/arkisto/endopaivat-2003/akromegalian-laakehoito/

Linkkejä:

Suomen endokrinologiyhdistys r.y:n potilasohjeet: http://endokrinologiyhdistys.yhdistysavain.fi/potilasohjeet/akromegalia/

Suomen endokrinologiyhdistyksen Endopäivien 2003 materiaali: Agromegalian lääkehoito http://endokrinologiyhdistys.yhdistysavain.fi/arkisto/endopaivat-2003/akromegalian-laakehoito/

Suomen pisimmästä miehestä Väinö Myllyrinteestä kertova blogi http://vainomyllyrinne.blogspot.fi/p/gigantismi-ja-akromegalia-vaino.html

Agromegalia-artikkeli: http://pdg.talola.com/akromegalia

Agromegalia-artikkeli: http://ec.estiga.com/akromegalia

Sanasto:

Adenooma                       Kasvain (mikroadenooma = alle 10mm kokoinen kasvain, makroadenooma = 10mm tai suurempi kasvain)

Ektooppista                      Poissa normaalilta paikaltaan oleva esim. elin, raskaus, kasvain, sydämen tahdistinalue jne

Hypertensio                      Kohonnut verenpaine

Hypertrofia                       Solun rakenneosien lisääntymisestä johtuvaa solun koon kasvua

Hypotalamus                    Hypotalamus muodostaa aivolisäkkeen kanssa hormonaalisen säätelyjärjestelmän, jossa hypotalamus säätelee aivolisäkkeen toimintaa.

 

Takaisin ylös